Odmowa wypłaty odszkodowania – co zrobić krok po kroku?

Odmowa wypłaty odszkodowania nie musi oznaczać końca sprawy. Decyzja ubezpieczyciela jest jego stanowiskiem, a nie wyrokiem sądu. Może wynikać z niepełnej dokumentacji, odmiennej interpretacji warunków ubezpieczenia, zakwestionowania odpowiedzialności albo przyjęcia, że szkoda nie pozostaje w związku z opisanym zdarzeniem. Dlatego pierwszą reakcją nie powinno być wysłanie ogólnego sprzeciwu, lecz dokładne sprawdzenie, dlaczego odmówiono wypłaty. W Kancelarii Radcy Prawnego Anny Zagulskiej analizujemy uzasadnienie decyzji, treść polisy, ogólne warunki ubezpieczenia oraz dokumenty zgromadzone podczas likwidacji szkody. Na tej podstawie oceniamy, czy istnieją argumenty pozwalające zakwestionować stanowisko ubezpieczyciela i jakie dalsze działanie będzie uzasadnione w konkretnej sprawie.

Czy odmowa ubezpieczyciela kończy postępowanie?

Nie. Osoba dochodząca świadczenia może zakwestionować decyzję, uzupełnić materiał dowodowy i złożyć reklamację, potocznie nazywaną odwołaniem. Jeżeli ubezpieczyciel nie zmieni stanowiska, w zależności od okoliczności można rozważyć wystąpienie do Rzecznika Finansowego, postępowanie polubowne albo skierowanie sprawy do sądu. Dalsze kroki zależą przede wszystkim od przyczyny odmowy. Innej argumentacji wymaga sprawa, w której ubezpieczyciel zaprzecza swojej odpowiedzialności, a innej spór o wysokość odszkodowania, zakres uszkodzeń lub skutki zdrowotne zdarzenia. Dlatego gotowy wzór odwołania znaleziony w internecie nie zawsze odpowiada rzeczywistemu problemowi.

Jak przeanalizować decyzję ubezpieczyciela?

Po otrzymaniu pisma należy sprawdzić, na jakich ustaleniach oparto odmowę. Znaczenie ma to, czy ubezpieczyciel odniósł się do wszystkich dowodów, wskazał odpowiednie postanowienia umowy lub przepisy oraz wyjaśnił, w jaki sposób doszedł do przedstawionych wniosków. Warto również porównać treść decyzji z wcześniejszą korespondencją i dokumentami przekazanymi podczas zgłaszania szkody. Na tym etapie należy zgromadzić przede wszystkim:

• decyzję ubezpieczyciela,
• polisę i ogólne warunki ubezpieczenia,
• zgłoszenie szkody oraz dotychczasową korespondencję,
• zdjęcia, nagrania, kosztorysy, rachunki i faktury,
• dokumentację medyczną oraz zaświadczenia dotyczące leczenia lub niezdolności do pracy,
• notatki policyjne, dane świadków i posiadane opinie specjalistów.

Dokumenty powinny odpowiadać przyczynie odmowy. Jeżeli spór dotyczy kosztów naprawy, pomocny może być niezależny kosztorys. Gdy ubezpieczyciel kwestionuje skutki zdrowotne zdarzenia, znaczenie będzie miała pełna dokumentacja leczenia, a nie tylko pojedyncze zaświadczenie.

Jak napisać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Odwołanie powinno jasno wskazywać, która część decyzji jest kwestionowana, czego domaga się osoba poszkodowana i na jakiej podstawie. Samo stwierdzenie, że decyzja jest niesprawiedliwa, zwykle nie wystarczy. Zarzuty należy odnieść do argumentacji ubezpieczyciela i poprzeć dowodami. Dobrze przygotowane pismo powinno zawierać:

• oznaczenie decyzji i numer szkody,
• określenie żądania, w tym kwoty roszczenia, jeżeli można ją już ustalić,
• wskazanie błędnych lub niepełnych ustaleń,
• uzasadnienie faktyczne i prawne,
• listę załączonych dowodów,
• podpis oraz dane umożliwiające udzielenie odpowiedzi.

W sprawach objętych ustawową procedurą reklamacyjną ubezpieczyciel powinien odpowiedzieć bez zbędnej zwłoki, zasadniczo nie później niż w ciągu 30 dni od otrzymania reklamacji. W szczególnie skomplikowanym przypadku termin może zostać wydłużony do 60 dni. Ubezpieczyciel powinien wówczas wyjaśnić przyczynę opóźnienia, wskazać okoliczności wymagające ustalenia i podać przewidywany termin odpowiedzi.

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel ponownie odmówi wypłaty?

Brak zmiany stanowiska nie oznacza, że dalsze działania są bezcelowe. Po wyczerpaniu postępowania reklamacyjnego można rozważyć skierowanie wniosku o interwencję lub przeprowadzenie postępowania polubownego przez Rzecznika Finansowego. Trzeba przy tym pamiętać, że postępowanie interwencyjne nie przerywa biegu przedawnienia roszczenia. Kolejnym rozwiązaniem może być wniesienie pozwu. Przed podjęciem tej decyzji oceniamy dostępne dowody, wartość roszczenia, przewidywane koszty postępowania oraz ryzyko procesowe. Niekiedy zasadne jest także uzyskanie opinii rzeczoznawcy, lekarza lub innego specjalisty, która pozwala podważyć ustalenia przyjęte podczas likwidacji szkody. W praktyce sprawy o odszkodowania często wymagają indywidualnego podejścia i dokładnej analizy wszystkich okoliczności – co jesteśmy w stanie zapewnić w naszej Kancelarii.

Dlaczego gotowy wzór odwołania może nie wystarczyć?

Uniwersalny wzór nie uwzględnia przyczyny odmowy, rodzaju ubezpieczenia, treści konkretnej polisy ani dowodów dostępnych w danej sprawie. Może zawierać argumenty, które nie mają związku z decyzją ubezpieczyciela, a jednocześnie pomijać zarzut rozstrzygający o zasadności roszczenia. W Kancelarii Radcy Prawnego Anny Zagulskiej zajmujemy się sprawami dotyczącymi między innymi wypadków komunikacyjnych, szkód majątkowych, wypadków przy pracy, błędów medycznych oraz śmierci osoby bliskiej. Przed rekomendacją dalszych działań sprawdzamy przyczynę odmowy, dostępne dowody, terminy oraz realną wartość roszczenia. Dzięki temu klient wie, czy zasadne będzie ponowne wystąpienie do ubezpieczyciela, skorzystanie z pomocy Rzecznika Finansowego czy przygotowanie pozwu.

Jak przygotować się do konsultacji?

Na konsultację warto zabrać decyzję odmowną, polisę, ogólne warunki ubezpieczenia, dotychczasową korespondencję oraz dokumenty potwierdzające wysokość i skutki szkody. Im pełniejszy materiał zostanie przedstawiony na początku, tym łatwiej ocenić, które ustalenia ubezpieczyciela można skutecznie zakwestionować. Jeżeli otrzymali Państwo odmowę wypłaty odszkodowania, zapraszamy do kontaktu z Kancelarią Radcy Prawnego Anny Zagulskiej. Przeanalizujemy dokumenty, wskażemy możliwe kierunki działania i wyjaśnimy ryzyka związane z każdym z nich.